ALLEGATO 2

Spett.le COMUNE DI SANTA MARIA DEL CEDRO 
Via Nazionale, 16
87020 SANTA MARIA DEL CEDRO (CS)  

OGGETTO:	Procedura aperta, ai sensi dell’art.  60 D.Lgs. 50/2016, per la presentazione di un'offerta per LA REALIZZAZIONE DI OPERE DI  URBANIZZAZIONE SECONDARIA DEL CAMPO SPORTIVO COMUNALE “EGIDIO VALENTE”  DI MARCELLINA -  SANTA MARIA DEL CEDRO.  IL CUI IMPORTO COMPLESSIVO DELL’OPERA AMMONTA A € 150.000,00. - IMPORTO DEI LAVORI € 115.360,00 COMPRESO GLI ONERI PER LA SICUREZZA PARI A € 3.360,00
CODICE GARA :   7283733
CUP H53G15001120004 
CIG: 7729169807
	
Dichiarazione di RTI già costituito/non ancora costituito.

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________ il _________________________
codice fiscale ________________________________________
In qualità di (barrare la casella interessata)
[_]  titolare 
[_]  legale rappresentante
[_]  procuratore 
dell’Impresa _____________________________________________________________________________ 
con sede legale in _________________________________ Via ___________________________________
C.F. ______________________ P.IVA _____________________ Tel. _____________ Fax _____________
E mail _________________________________________________________________________________
PEC: __________________________________________________________________________________
 
	D I C H I A R A
 
AL FINE di partecipare alla gara in oggetto, COME:
capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese già costituito come segue:
 Denominazione ditta	
% esecuzione
Lavori
	
Capogruppo			
Mandante 1			
Mandante 2			
Mandante 3			
Mandante 4			
Mandante 5			
Mandante 6			
Mandante 7			
(I raggruppamenti già costituiti devono produrre il mandato collettivo speciale (irrevocabile) con rappresentanza conferito alla mandataria nella forma della scrittura privata autenticata (art. 48, c. 13 del D.Lgs. n. 50/2016).
 
Società	Legale rappresentante/procuratore	Firma del legale rappresentante/procuratore	

 DA COMPILARSI SOLO NEL CASO DI R.T.I. NON ANCORA COSTITUITO

Le seguenti società (indicare ragione sociale, sede legale, codice fiscale):

N.	Ragione sociale, sede legale	Codice fiscale	
1	 		
2	 		
3	 		
4	 		
5	 		
6	 		
7	 		
 
facenti parte del costituendo R.T.I. denominato _____________________________:

Al fine di partecipare alla gara informale indicata in oggetto, e a tal fine 

DICHIARANO

Che il costituendo R.T.I. risulta così composto:

 
Denominazione ditta	
% esecuzione servizi
	
Mandatario			
Mandante 1			
Mandante 2			
Mandante 3			
Mandante 4			
Mandante 5			
Mandante 6			
Mandante 7			
 
Ai sensi dell’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016
 
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)_______________________ della società _______________________________
 
Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)_______________________ della società _______________________________

Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)_______________________ della società _______________________________

Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)_______________________ della società _______________________________

Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)_______________________ della società _______________________________

Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)_______________________ della società _______________________________

Il sottoscritto _________________________________ nato a __________________ il ______________ 
in qualità di (carica sociale)_______________________ della società _______________________________

CONGIUNTAMENTE SI IMPEGNANO

In caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale, con rappresentanza, all’operatore innanzi indicato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio dei mandanti.
 
Società	Legale rappresentante/procuratore	Firma del legale rappresentante/procuratore	

			

			

Seguono le firme per esteso, con timbro aziendale
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di ciascun soggetto firmatario.
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.