ALLEGATO 5

Spett.le COMUNE DI SANTA MARIA DEL CEDRO 
Via Nazionale, 16
87020 SANTA MARIA DEL CEDRO (CS)  

OGGETTO:	Procedura aperta, ai sensi dell’art.  60 D.Lgs. 50/2016, per la presentazione di un'offerta per LA REALIZZAZIONE DI OPERE DI  URBANIZZAZIONE SECONDARIA DEL CAMPO SPORTIVO COMUNALE “EGIDIO VALENTE”  DI MARCELLINA -  SANTA MARIA DEL CEDRO.  IL CUI IMPORTO COMPLESSIVO DELL’OPERA AMMONTA A € 150.000,00. - IMPORTO DEI LAVORI € 115.360,00 COMPRESO GLI ONERI PER LA SICUREZZA PARI A € 3.360,00
CODICE GARA :   7283733
CUP H53G15001120004 
CIG: 7729169807

Dichiarazione di avvalimento di impresa ausiliaria (art. 89 D.Lgs. 50/2016).

IMPRESA AUSILIARIA

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________________ il ___________________________ in qualità di _____________________________________________________________________________ della società  ___________________________________________________________________________ con sede legale a _________________________________________________________________________ in Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. ______, Codice Fiscale _______________________________ Partita IVA _________________________________;

ai fini dell’avvalimento dei requisiti di partecipazione alla gara in oggetto a favore della

IMPRESA CONCORRENTE
Società _________________________________________________________________________________ con sede legale a ____________________________ in Via/Piazza ______________________ n. ________, Codice Fiscale ______________________________ Partita IVA __________________________________;

sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del d.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A

1)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento dei contratti pubblici di cui all’articolo 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
2)	di possedere i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento;
3)	di obbligarsi verso l’impresa concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata del contratto, le seguenti risorse di cui è carente il concorrente: 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
1)	di non partecipare alla gara in proprio o in forma associata o consorziata;
2)	di non mettere a disposizione risorse per altri concorrenti alla gara;
3)	di essere a conoscenza, ai sensi dell’art. 89 comma 5 D.Lgs. 50/2016, del fatto che gli obblighi della normativa antimafia a carico dell’operatore economico si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo posto a base di gara;

Allega alla presente:
copia fotostatica del documento di identità in corso di validità

Data ___________________________

____________________________________
      Timbro e firma per esteso

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ovvero da un suo procuratore. In questo ultimo caso deve essere allegata la relativa procura.